ولاية جهة:.................................................................ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵜⵙⴰ ⵏ ⵜⴻⵙⴳⴰ...............................................................
عمالة ٳقليم :.........................................................ⵜⴰⵏⴱⴱⴰⴳⵍⴰ .................................................................
الجماعة الحضرية:..........................................ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵜⴰⵖⴻⵕⵎⴰⴷⴰⵙⵜ......................................
بلدية:..........................................ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴽⴼⴰ...........................................
الجماعة القروية :...............................ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵜⴰⴼⴻⵖⵍⴰⵍⵜ.................................
مكتب الحالة المدنيةⴰ ⵙⴰⴳ ⵏ ⵓⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵕⵉⵎ
رسم رقم:....................................ⴰⵔⵔⴰ ⴰⵢⴰⵏⵉⵏ :.........................
تطبيقا لمقتضيات القانون المتعلق بالحالة المدنية رقم -99-37 ⵙ ⵓ ⵙⵏⴰⵙ ⵏ ⵉⵙⵡⴰⵔⴰⵡⵏ ⵏ ⵓⵙⴰⴹⵉⴼ ⵉⵣⴷⵉⵢⵏ ⵙ ⵓⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵕⵉⵎ ⴰⵢⴰⵏⵉⵏ 99-37
لسنة:-الهجرية:.................................ⴰⵙⴳⴳⵯⴰⵙ : -ⴰⵣⵓⴳⴰⴳ :..................
-الأمازيغية :..................................ⴰⵎⴰⵣⵉⵖ :...................
-الميلادية................................... ⴰⴳⵔⴰⴳⵡⴰⵔ :.........................
الإسم الشخصي:................................................ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵡⵔⵉⴽ.....................................................
الإسم العائلي:...............................................ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵖⵢⵉⵎ.......................................................
ولد(ت) في يوم:.................................................ⵉⵍⵓⵍⴰ- ⵜⵍⵓⵍⴰ ⴳ ⵡⴰⵙⵙ ⵏ :................................................
عام ألف و..................................................ⴰⵙⴳⴳⵯⴰⵙ ⵏ ⵢⴰⵏ ⵓⴳⵉⵎ ⴷ :.....................................
الموافق ل.........................................................ⵉⵎⵢⴰⵡⴰⵢⵏ ⴷ :.....................................
ب:.........................................................ⴳ :...............................................
والده هو:.........................................................ⵉⵎⵉⵔⵡ ⵏⵏⴻⵙ ⵉⴳⴰ ⵜ :.............................................
والدته هي:.....................................................ⵜⵉⵎⵉⵔⵡⵜ ⵏⵏⴻⵙ ⵜⴳⴰ ⵜ :...........................................
بيان الوفاة المشار اليه في طرة الرسم لاشيئ :.....................................ⴰⴽⵯⴰⵣ ⵏ ⵓⵎⵜⴰⵏ ⵉⵜⵜⵓⵙⴽⵏ ⴳ ⵉⵔ ⵏ ⵡⴰⵔⵔⴰ : ⴰⵎⵢⴰ...........................
نشهد بصفتنا ضابطا للحالة المدنية نحن رئيسⴰⵔ ⵏⴰⴳⴳⴰ ⵙ ⵜⵓⴳⵍⵉⵎⵜ ⵏⵏⴻⵖ ⵏ ⵓⵎⴻⵔⵙⴰⵏ(ⵜ-ⵜ) ⵏ ⵓⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵕⵉⵎ, ⵏⴻⴽⵏⵉ ⴰⵙⴻⵍⵡⴰⵢ (ⵜ-ⵜ) ⵏ
الجماعة الحضرية-البلدية-الجماعة القروية ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵜⴰⵖⴻⵕⵎⴰⴷⴰⵙⵜ / ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴽⴼⴰ/ ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴽⴼⴰ/ ⵜⴰⴼⴻⵖⵍⴰⵍⵜ
ل.............بمطابقة هذه النسخة لما هو مضمنⵏ................... ⵙ ⵓⵎⵜⴰⵡⴰ ⵏ ⵜⵓⵏⵖⵉⵍⵜ ⴷⴷⴻⵖ ⴷ ⵎⴰⵢⴷ ⵉⵜⵜⵓⵖⴻⵔⴳⵍⵏ
في سجلات الحالة المدنية لمكتب:.............................. ⴳ ⵉⵙⵉⴽⵍⴰⵙⵏ ⵏ ⵓⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵕⵉⵎ ⵏ ⵡⴰⵙⴰⴳ :..........................
وحرر ب.......................يوم..................14. ⵉⵜⵜⵓⴷⵛⵍ ⴳ ..................ⴰⵙⵙ ⵏ................14
الموافق ليوم .............20..و....................29. ⵉⵎⵢⴰⵡⴰⵢⵏ ⴷ ⴰⵙⵙ ⵏ...............20........ⴷ ⵡⴰⵙⵙ ⵏ ...............29.........
ضابط(ة) مكتب الحالة المدنية : ⴰⵎⴻⵔⵙⴰⵏ(ⵜ-ⵜ) ⵏ ⵡⴰⵙⴰⴳ ⵏ ⵓⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵕⵉⵎ :
الإمضاء: ⴰⵙⴳⴰⵙ :