ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵜⵙⴰ ⵏ ⵜⴰⵙⴳⴰ ⵏ :.......................... :ولاية جهة
ⵜⴰⵏⴱⴱⴰⴳⵍⴰ:................................ :عمالة اقليم
ⵜⴰⵏⵛⵛⴰⵢⴼⴰ :................................................. :باشوية
ⵜⴰⵏⵡⵡⴰⵕⵢⴰ :.............................: دائرة
ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵣⵔⴰ :............................................................: قيادة
ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴽⴼⴰ :..............................: بلدية
.
ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵜⴰⵖⴻⵕⵎⴰⴷⴰⵙⵜ : ................: الجماعة الحضرية
ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵜⴰⴼⴻⵖⵍⴰⵍⵜ : ......................: الجماعة القروية
ⴰⴼⴰⴹⵉⵏ..............عدد يشهد قائد/خليفة القائد بجماعة :.............. .... استنادا على شهادة شيخ فرقة. ...................
ⴰⵔ ⵢⴰⴳⴳⴰ(ⵜⴰ) ⵓⵎⵓⵣⵔ(ⵜ-ⵜ) ⵓⵎⵉⵣⵢ(ⵜ-ⵜ) ⵏ ⵓⵎⵓⵣⵔ(ⵜ-ⵜ) /ⴳ ⵜⵏⴻⵔⵔⴰⴷⵣⴰ ⵏ........................ ⵙ ⵓⵙⵏⵉⴽⴽⵍ ⵖⵉⴼ ⵜⵓⴳⴳⴰ ⵏ ⵓⵎⵖⴰⵕ ⵏ ⵜⵔⵉⴱⴱⵓⵜ...................................
تحث عدد...................بتاريخ..........................................................................................................
ⴷⴷⴰⵡ ⵓⴼⴰⴹⵉⵏ..............................ⵙ ⵓⵣⵎⵣ ⵏ...................
الإسم الشخصي :........................................................
ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵡⵔⵉⴽ......................
الإ سم العائلي :...............................................................................
ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵖⵢⵉⵎ........................
تاريخ و مكان الولادة....................ب.................
ⴰⵣⵎⵣ ⴷ ⵡⴰⵏⵙⴰ ⵏ ⵜⵍⴰⵍⵉⵜ .........................ⴳ..........................
والده/ها/هو...........
ⵉⵎⵉⵔⵡ ⵏⵏⴻⵙ :...............................
والدته/ها/هي......................
ⵜⵉⵎⵉⵔⵡⵜ ⵏⵏⴻⵙ:...................................
رقم ب.ت.و................
ⴰⵢⴰⵏⵉⵏ ⵏ ⵜⴼⵉⴼⵖⵜ ⵏ ⵓⵙⵓⵙⵙⵏ ⵓⵖⵍⵉⵏ :.............................
الحالة العايلية...............
ⴰⵡⴰⵏⵉⴽ ⵓⵖⵢⵉⵎ :.....................................
المهنة......................
ⵜⴰⵏⴰⵏⴰⵛⵜ.....................
الجنسية.:.مغربية.
. ⵜⵉⵖⵖⵓⵍⵏⴰ : ⵜⴰⵎⴻⵖⵔⴰⴱⵉⵢⵜ..
الساكن(ة) ب.................................
قيادة ............... دائرة ......................عمالة ................... منذ ما يزيد على ستةأشهر وقد سلمت هذه الشهادة بطلب من المعني(ية) بالأمرقصد الإدلاء بها ........
ⵉⵣⴻⴷⵖⵏ ⴳ ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵣⵔⴰ.................ⵜⴰⵏⵡⵡⴰⵕⵢⴰ................ⵜⴰⵏⴱⴱⴰⴳⵍⴰ............ⵣⴻⴳ ⵓⴳⴳⴰⵔ ⵏ ⵙⴹⵉⵙ ⵉⵢⵢⵉⵔⵏ ⴰⵀⴰ ⵜⵜⵓⵙⵖⵡⵢ ⵜⵓⴳⴳⴰ ⴰⴷ ⵙ ⵡⵓⵜⵓⵔ ⵏ ⵓⵎⴻⵏⴷⵉⵣ(ⵜ-ⵜ) ⵜⴰⴼ ⴰⴷ ⵜ ⵉⵙⵙⴻⵏⴽⴷ(ⵜⴻⵙ) ⴷⴰⵔ..............................
القائد بجماعة/خليفة القائد.. ⴰⵎⵓⵣⵔ(ⵜ-ⵜ)/ⵉⵎⵉⵣⵢ (ⵜ-ⵜ)ⵏ ⵓⵎⵓⵣⵔ(ⵜ-ⵜ) ⴳ ⵜⵏⴻⵔⵔⴰⴷⵣⴰ
ⵉⵜⵜⵓⴷⵛⵍ ⴳ ..................ⴳ ⵓⵣⵎⵣ ⵏ......................
ⵉⵎⵢⴰⵡⴰⵢⵏ ⴷ ⵡⴰⵙⵙ ⵏ ..................................ⴷ ⵡⴰⵙⵙ ⵏ .......................حرر ب :.................,بتاريخ......................الموافق ل......................ول
ⴰⵙⴳⴰⵙ :امضاء
.