ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵡⵔⵉⴽ / Prénom / الاسم الشخصي ;......................./ ................../ ....................
ⴰⵖⵔⵉⴽ ⵓⵖⵢⵉⵎ / Nom /الاسم العائلي:....................../ ....................../ .....................
ⵉⵍⵓⵍⴰ/ⵜⵍⵓⵍⴰ ⴳ Né(e) / تاريخ الازدياد:....................../ ...................../ ......................
ⴰⵢⴰⵏⵉⵏ ⵏ ⵛ. ⵏ. ⵖ / N° de la CIN / رقم ب ت و :.....................................................................
ⴰⵙⴰⵖⵏⵙⴰ / Adresse / العنوان : ⵜⴰⵡⵙⵉⵜ......... ⵜⴰⴼⴻⵖⵍⴰⵍⴰⵜ......... ⴰⵙⵓⵏ........... ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴷⵣⴰ................ ⵜⴰⵏⵔⵔⴰⴽⴼⴰ........ ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵣⵔⴰ.........
ⵜⴰⵏⵡⵡⴰⵕⵢⴰ........... ⵜⴰⵏⵛⵛⴰⵢⴼⴰ............. ⵜⴰⵏⴱⴱⴰⴳⵍⴰ......... ⵜⴰⵏⵎⵎⴰⵜⵙⴰ..........
ⴰⵖⵍⴰⴷ....... ⴰⵣⴻⴳⵍⴰⵍ........... ⴰⵙⴰⵎⴰⵏ......... ⵜⵓⴳⵣⵉⵎⵜ.......... ⴰⴽⵉⵏⵓⵛ........ ⴰⵙⴽⵓ......... ⵜⵉⴳⵎⵎⵉ....... ⴰⵙⴳⴳⴰⵔⵓ......... ⴰⵖⴰⵔⵙⵓ.............
ⴰⵢⴰⵏⵉⵏ ⵏ ⵜⵓⵛⴼⵉⵔⵜ / Permis n°/ رقم الرخصة:..............................................................
ⴳ / Le /في:.................................. / ............................... / .....................................
ⴰⵏⴻⵎⵀⴰⵍ ⵏ ⵓⵏⵉⵔⵙ ⵏ ⵓⵖⵙⵓⵙⵢ ⴰⴱⴻⵔⴷⴰⵏ / Directeur de la sûreté de transport routier
مديرسلامة النقل عبر الطرق
ⵜⵉⵙⴰⵔⵜⵉⵡⵉ Catégories الأصناف ⴰⵣⵎⵣ ⵏ ⵓⵣⵉⵎⵥ Date de délivrance تاريخ التسليم ⵉⵙⴻⴳⵍⴰⵢⵏ Restrictions تحديدات
ⵜⴻⵏⵏⴻⵣⴳⴰ ⵉ ⵜⵣⴰⵊⵊⵓⵜ.ⵙ ⵓⵙⵔⵔⴰ ⵣⴻⴳ ./ Valable pour une durée à partir du / صالحة لمدة ابتداء من /....................................................